Dragers
Verzorging
Aanvraag verzorging
Loopkoets
Dienstverlening
Reserveren
Reserveren personeel
Reserveren loopkoets
Over ons
Mediaberichten
Vacatures
Aanvraagformulier verzorging
Dit formulier kunt u gebruiken voor het aanvragen van verzorging. Vult u alstublieft alle verplichte velden (*) in.
Naam overledene (*)
Dossiernummer (indien bekend)
Naam contactpersoon (*)
Naam en adres onderneming (*)
E-mailadres facturering (*)
Telefoonnummer (*)
Datum en tijdstip verzorgen (*)
Verzorging (*)
---
Verzorgen en thuisopbaring
Verzorgen en overbrengen
Overledene is al verzorgd
Onbekend
Niet van toepassing
Adres overlijden (*)
Overbrengen naar
Kleding (*)
---
Aanwezig bij overledene
Aanwezig in uitvaartcentrum
Bij de familie
Overledene is al gekleed
Onbekend
Niet van toepassing
Overlijdenspapieren (A+B) (*)
---
Achterlaten
Meenemen
Meegenomen door de schouwarts
Onbekend
Niet van toepassing
Verwijderen pacemaker/ICD
---
Ja
Nee
Niet van toepassing
Keuze kist (*)
Soort opbaring
---
Bedopbaring
Kistopbaring
Niet van toepassing
Kleur rouwgoederen
---
Blauw
Grijs
Groen
Rood
Bijzonderheden of opmerkingen
Nadat wij uw aanvraag hebben gehonoreerd ontvangt u hiervan een bevestiging.
Bereikbaar
Voor directe hulp of informatie zijn wij 24/7 bereikbaar:
DCU Verzorging
030-4100645
U komt altijd direct in contact met één van onze medewerkers die u vriendelijk te woord zal staan.