Aanvraagformulier verzorging

Dit formulier kunt u gebruiken voor het aanvragen van verzorging. Vult u alstublieft alle verplichte velden (*) in.

Naam overledene (*)

Dossiernummer (indien bekend)

Naam contactpersoon (*)

Naam en adres onderneming (*)

E-mailadres facturering (*)

Telefoonnummer (*)

Datum en tijdstip verzorgen (*)

Verzorging (*)

Adres overlijden (*)

Overbrengen naar

Kleding (*)

Overlijdenspapieren (A+B) (*)

Verwijderen pacemaker/ICD

Keuze kist (*)

Soort opbaring

Kleur rouwgoederen

Bijzonderheden of opmerkingen

Nadat wij uw aanvraag hebben gehonoreerd ontvangt u hiervan een bevestiging.

Bereikbaar

Voor directe hulp of informatie zijn wij 24/7 bereikbaar:

U komt altijd direct in contact met één van onze medewerkers die u vriendelijk te woord zal staan.